Miejscowość...................................                                                  Data........................................

                                                 Oświadczenie o  dochodach

Imię i  nazwisko dziecka:............................................................................................................
Adres zamieszkania:...................................................................................................................
Dane dotyczące rodziców ( prawnych opiekunów ):
Matka dziecka ( imię i nazwisko):..............................................................................................
Jest zatrudniona ( nazwa zakładu pracy)...................................................................................
...................................................................................................................................................
Przeciętne wynagrodzenie BRUTTO  z ostatniego miesiąca wynosi:..........................................
Ojciec dziecka ( imię i nazwisko):...............................................................................................
Jest zatrudniony ( nazwa zakładu pracy):..................................................................................
...................................................................................................................................................
Przeciętne wynagrodzenie BRUTTO  z ostatniego miesiąca wynosi:..........................................
Łączny miesięczny dochód BRUTTO obojga rodziców wynosi:....................................................
Na jednego członka rodziny miesięczny dochód BRUTTO wynosi:..............................................

 Prosimy o podanie dokładnego dochodu. W przypadku gdy nie chcecie Państwo wykazać swoich dochodów proszę zadeklarować o naliczanie kwoty najwyższej tj. 479,88 zł miesięcznie.
Podstawa prawna:
Uchwała nr XXX/261/20 Rady Miejskiej w Świętochłowicach z dnia 7 września 2020r. w sprawie ustalenia opłaty za pobyt dziecka, maksymalnej opłaty za wyżywienie oraz określenia warunków zwolnienia od ponoszenia opłat w żłobkach i klubach dziecięcych utworzonych przez Gminę Świętochłowice (Dz. Urz. Województwa Śląskiego z 2020r., poz. 6574).
Prosimy o wypełnienie i oddanie oświadczenia o dochodach osobiście w biurze żłobka przy ul. A. Czajora 3 w Świętochłowicach. 
 Podstawę do obliczenia miesięcznej opłaty za pobyt dziecka w ZOND stanowi dochód brutto zaokrąglony do pełnych złotych przypadający na jednego członka rodziny we wspólnym gospodarstwie domowym wykazany w oświadczeniu, w którym rodzic/opiekun prawny jest zobowiązany ująć pełną wysokość dochodów uzyskiwanych przez wszystkich członków rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe. Do dochodu wlicza się wszystkie uzyskane dochody (opodatkowane i zwolnione z podatku dochodowego os osób fizycznych), m.in.: dochody z umów cywilnoprawnych, zasiłki, świadczenia przedemerytalne, stypendia, emerytury, renty, dochody z  działalności gospodarczej, dochody z kapitałów pieniężnych, dochody z działów specjalnych produkcji rolnej i inne dochody  w rozumieniu ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych. 
 Na żądanie dyrektora ZOND rodzic/opiekun prawny ma obowiązek przedstawić do wglądu PIT za rok poprzedni, zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości osiągniętego dochodu, paski potwierdzające wynagrodzenie, decyzję emerytalne lub inne dokumenty potwierdzające osiągnięty dochód.

W przypadku podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym osoba składająca oświadczenie zostanie pociągnięta do odpowiedzialności karnej zgodnie z przepisami prawa karnego.

                           ............................................................................................................................
                                                     Podpisy obojga rodziców/prawnych opiekunów